Come funziona il sistema sanitario tedesco?

Lo Stato centrale tedesco detta le regole del sistema sanitario e le condizioni generali per le cure mediche. Assicurazioni, ministero sanitario del Land e associazioni mediche operano in questo quadro, autogovernandosi a livello di lander in termini di servizi, qualità, finanziamenti e infrastrutture.

Il sistema sanitario in Germania è basato su un obbligo di assicurazione per tutti i residenti, tale per cui, di fatto, la copertura è universale: non si può rinunciare e tutti i residenti devono essere in qualche modo coperti o con un’assicurazione pubblica obbligatoria “sociale” accessibile a tutti (GKV) o con una privata accessibile a determinate condizioni (PKV).

Se si è lavoratori dipendenti con un reddito annuale inferiore a una certa soglia (62.550 euro nel 2020) è obbligatorio iscriversi a una delle circa 100 assicurazioni sanitarie pubbliche. Se si ha un reddito superiore, si può optare per un’assicurazione privata.

Nel caso dei lavoratori autonomi si può decidere liberamente, indipendentemente dal livello del reddito.

Alcune professioni sono assicurate tramite canali speciali. Per esempio, i funzionari pubblici, i magistrati, i militari e i soggetti con status di rifugiato.

I disoccupati e coloro che svolgono un’attività lavorativa di entità limitata (sotto i 450 euro mensili) non sono tenuti a versare i contributi: è lo Stato che se ne fa carico.

Le assicurazioni, pubbliche o private che siano, offrono diversi livelli di prestazioni e costi, ma esiste un minimo garantito a tutti.

Ecco le principali differenze. Per quelle pubbliche il contributo è fissato dalla legge, pari al 14,6% del salario lordo dell’assicurato (di cui metà è a carico del datore di lavoro), indipendentemente dal suo stato di salute. Per quelle private il contributo/premio assicurativo varia in base sia al reddito, sia a vari fattori personali di rischio (età, sesso, fattori di rischio sul lavoro, malattie, ecc.) stabilito a seguito di accertamenti sanitari; queste assicurazioni forniscono un servizio generalmente migliore.

Le assicurazioni coprono quasi tutte le spese sanitarie ed è raro che l’assicurato paghi una prestazione direttamente. In caso di necessità, il medico di base rappresenta un punto di riferimento, ma ci si può anche rivolgere subito a uno specialista senza necessità di un’impegnativa, diversamente da quanto avviene in Italia. Dal 2004, con la riforma del sistema sanitario, si è comunque cercato di favorire maggiormente il ricorso alla figura del medico di base per ridurre la pressione sugli ospedali.

La sanità tedesca è finanziata per l’84% da fonti pubbliche (di cui il 78% da assicurazioni a contribuzione obbligatoria e il 6% dalla cosiddetta fiscalità generale) e per il 16% da fonti private, cioè schemi di finanziamento volontari o da spesa diretta delle famiglie.

L’offerta di servizi ospedalieri è erogata tramite 1.914 ospedali, di cui il 72% sono privati (a scopo di lucro o non profit). Le strutture private però sono più piccole di quelle pubbliche in termini di posti letto. Presso le strutture pubbliche sono situati quasi la metà dei 494 mila posti letto disponibili. Per fare un paragone con l’Italia, sempre nel 2018, i 1.059 ospedali sono ripartiti equamente tra pubblico e privato (accreditato e non accreditato), mentre i posti letto (degenza ordinaria, day hospital e day surgery) sono complessivamente 212 mila, di cui quasi l’80% presso strutture pubbliche.

In linea con la tendenza dei paesi avanzati, anche in Germania il numero di ospedali e posti letto si è progressivamente ridotto dal 1991 al 2019: gli ospedali sono scesi del 20% (da 2.411), i posti letto sono diminuiti del 26% (da quasi 666 mila posti letto), la durata media del soggiorno in ospedale si è dimezzata da 14 a 7 giorni. Solo il numero di posti letto di terapia intensiva è aumentato del 31% dai 20.200 del 1991 ai 26.397 del 2019, e più della metà sono situati in ospedali pubblici. Nonostante questo calo complessivo, il numero di posti letto totali ogni mille abitanti resta ancora il più elevato tra i paesi europei, 8 contro una media di 5. Le ragioni del calo sono da ricercarsi nell’impiego di nuove tecnologie, di migliori cure, di una migliore prevenzione e di un’ampia rete di strutture sanitarie.

Nel 2018 la Germania ha speso 391 miliardi in sanità (pubblica e privata), una cifra tra le più alte in Europa sia in termini pro capite con oltre 4.500 euro per abitante (quasi 2.000 euro in più della media europea), sia in rapporto al Pil (11,7% contro una media europea dell’8,3%, e l’8,7% dell’Italia).